READ IT FIRST

Terms and Condition :
1. Pemesanan dilakukan dengan mengisi form dibawah ini dan segera menghubungi dina : +6281 327 312 711 untuk konfirmasi
2. Transfer via :
    =====================================
    Mandiri : IMAM SUPRIYADI a/c 139-00-0403220-1
    BNI      : DINA MARYATI a/c 0111379435
    =====================================
3. Setelah konfirmasi rekening, kami akan segera mengirimkan pesanan Anda. Pengiriman menggunakan TIKI, ELTEHA, atau POS (disesuaikan dengan permintaan customer). Terima kasih atas kunjungan Anda.
                                                                                                                                                                             
                                         

                 

I Accepted the terms and conditions :	Yes                  No
Name:
Multiply ID
Email Address:
Address (Full Address)
City
Postal Code
Phone Number (home or mobile)
Payment Method	BNIMandiri
Product Code (Code and their Quantity)
Additional comment^_^

create form